1. Tăng huyết áp kháng trị là gì?
Tăng HA kháng trị là khi không đạt được huyết áp mục tiêu mặc dù đã dùng tới ba nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu và một trong ba nhóm thuốc là lợi tiểu.
Tăng huyết áp là khi huyết áp của một người lớn hơn hoặc bằng 140/90mmHg. Tuy nhiên khi điều trị tăng huyết áp, tùy thuộc vào bệnh cảnh của mỗi cá thể mà cần phải đạt được huyết áp mục tiêu là:
- Đối với bệnh nhân tăng huyết áp đơn thuần thì HA mục tiêu cần đạt là dưới 140/90mmHg.
- Đối với người bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, bệnh động mạch vành ổn định, dự phòng tái phát Tai biến mạch não hoặc phì đại thất trái thì HA mục tiêu cần đạt là dưới 130/80mmHg.
Ở các nước phát triển thì tỷ lệ bệnh nhân khi điều trị tăng huyết áp đạt được huyết áp mục tiêu là trên dưới 26%, còn ở Việt Nam tỷ lệ này là rất thấp (Theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam năm 2002 là khoảng khoảng 2%), điều này cho thấy vấn đề điều trị tăng huyết áp ở Việt Nam còn có nhiều hạn chế, do đó mà tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị là khá cao (ở các đơn vị tim mạch chuyên sâu lên đến 30-50%).
Tăng huyết áp kháng trị thường gặp ở những người bệnh tuổi cao, béo phì, bệnh thận mạn, tiểu đường hay huyết áp ban đầu cao; Ở những người bệnh hay có thói quen ăn mặn, ăn ít chất xơ nhiều mỡ, ít hoạt động thể lực, lạm dụng bia rượu v.v…
2. Nguyên nhân:
Tăng huyết áp kháng trị có thể do người bệnh, do thầy thuốc, do phòng khám hoặc do quá tải thể tích
Do người bệnh:
Ngoài một số nguyên nhân về nếp sống sinh hoạt như đã nói ở trên thì còn do người bệnh không tuân thủ điều trị hoặc do bệnh nhân tự uống một số thuốc khác ảnh hưởng đến huyết áp. Đặc tính của bệnh tăng huyết áp là bệnh mạn tính, ngoài những biểu hiện cấp tính như: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, yếu chi, co giật v.v… thì hầu như là không có triệu chứng, người bệnh vẫn có thể sống và làm việc một cách bình thường nên nhiều khi làm cho người bệnh chủ quan. Nhiều người vẫn cho rằng bình thường không có triệu chứng gì thì không cần uống thuốc, khi nào huyết áp cao thì mới phải uống thuốc, đó là một quan niệm sai lầm dễ đưa đến những biến chứng nguy hiểm và còn là nguyên nhân đưa đến tăng huyết áp kháng trị.
việc một cách bình thường nên nhiều khi làm cho người bệnh chủ quan. Nhiều người vẫn cho rằng bình thường không có triệu chứng gì thì không cần uống thuốc, khi nào huyết áp cao thì mới phải uống thuốc, đó là một quan niệm sai lầm dễ đưa đến những biến chứng nguy hiểm và còn là nguyên nhân đưa đến tăng huyết áp kháng trị.
- Do thầy thuốc:Có thể thầy thuốc chưa hướng dẫn cụ thể cho người bệnh về chế độ điều trị (gồm chế độ dùng thuốc lẫn chế độ ăn uống sinh hoạt), bản thân người thầy thuốc chưa đánh giá đúng mức độ cũng như các bệnh liên quan của người bệnh, chưa chỉ định liều thuốc tối ưu (không phải liều tối đa) cho người bệnh hoặc chưa hiểu hết về tương tác thuốc.
- Do phòng khám:Có thể do máy đo huyết áp, băng hơi chưa phù hợp, môi trường phòng khám (tâm lý“sợ bệnh viện”, chờ đợi, chật chội...).
- Do quá tải thể tích:Đó là do thói quen ăn mặn, ăn nhiều mì chính, do dùng một số thuốc đi kèm hoặc do dùng thuốc lợi tiểu không hợp lý.
* Các thuốc ảnh hưởng tới huyết áp:
- Các thuốc giảm đau không gây nghiện: Gồm các thuốc giảm đau kháng viêm không Steroid (bao gồm cả Aspirin), thuốc ức chế COX2.
- Các thuốc chẹn giao cảm: Như thuốc chống ngạt mũi, thuốc giảm ăn, cocain...
- Các thuốc kích thích: như Methylphenidate, Dexmethylphenidate, Amphetamin, Dextroamphetamin v.v...
- Các thuốc uống tránh thai, Cyclosporin, Erythropoietin, cam thảo, một số cây cỏ...
3. Khám bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.
Trước bệnh nhân tăng HA kháng trị cần:
- Đo huyết áp hai bên, tứ chi.
- Cân nặng, đo vòng bụng.
- Bắt mạch, nghe mạch, khám tuyến giáp.
- Khám hệ tuần hoàn toàn diện.
- Khám bụng: có khối u xem dấu hiệu mạch đập, nghe.
- Soi đáy mắt.
- Thăm dò chức năng đánh giá chức năng thận, tuyến giáp, tuyến thượng thận, tiểu đường.
- Đánh giá tổn thương cơ quan đích.
- Cho siêu âm Doppler động mạch thận, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI, chụp động mạch thận (nguyên nhân hẹp động mạch thận và hẹp eo động mạch chủ là hay dễ bỏ sót).
4. Điều trị tăng huyết áp kháng trị.
Việc điều trị tăng huyết áp kháng trị quan trọng nhất là phải tìm ra được nguyên nhân để từ đó có can thiệp một cách hợp lý. Về nguyên tắc chung gồm:
* Điều trị không dùng thuốc:
- Giảm cân đối với những người thừa cân.
- Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút, 5-7 ngày/tuần)
- Ăn giảm mặn, mì chính.
- Không lạm dụng rượu bia.
- Ăn thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ, ăn nhiều rau quả, trái cây.
* Thuốc:
- Dừng các thuốc ảnh hưởng đến huyết áp như đã nói ở trên nếu có thể.
- Nên dùng lợi tiểu có tác dụng kéo dài hơn là lợi tiểu tác dụng ngắn, nhanh trừ một số trường hợp đặc biệt như suy thận, cần hạ huyết áp nhanh...
- Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau, phối hợp tốt nhất là kết hợp thuốc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu Thiazid.
- Có thể thêm lợi tiểu Furosemid, lợi tiểu kháng Aldosterol.
- Thuốc giãn mạch kết hợp với thuốc chẹn Beta và lợi tiểu.
- Thuốc ức chế Renin (Aliskiren).
- Những trường hợp nặng phải vào viện truyền thuốc hạ áp bằng đường tĩnh mạch.
Tóm lại, tăng huyết áp kháng trị là bệnh không hiếm gặp (chiếm 20-35% số trường hợp tăng huyết áp). Nguyên nhân có thể do bệnh nhân, do thầy thuốc hoặc do các bệnh khác phối hợp, việc xác định nguyên nhân của tăng huyết áp kháng trị là quan trọng nhất để kiểm soát bệnh. Việc điều trị bao gồm loại bỏ nguyên nhân, phối hợp thuốc, các biện pháp không dùng thuốc và trong một số trường hợp cần can thiệp về ngoại khoa cũng như nội khoa tích cực.
Bs Phạm Gia Trung
Bệnh viện 115 Nghệ An